El acceso al historial clínico

En el ámbito sanitario, la documentación clínica generada en un episodio hospitalario, es de vital importancia para el personal médico. En él se recogen tanto datos de la salud del paciente, como datos personales (dirección, teléfono…) o datos sociales (estado civil, tipo de trabajo…). La elaboración de la misma está sujeta, únicamente, a los profesionales que intervengan en el episodio asistencial al que hacen referencia. Su uso está destinado principalmente a garantizar una adecuada asistencia al paciente.

Pero, realmente, ¿quién tiene acceso a nuestro historial clínico? Y el paciente, ¿tiene derecho a conocer todos los datos que en ella se reflejan?

Según la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, tendrían acceso a la documentación clínica todo personal sanitario, personal judicial que lo requiera y el propio paciente o una persona acreditada por el mismo.

Uno de los fines de la Historia Clínica es la de ofrecer datos que pueden ser usados para estudios epidemiológicos, de investigación o para uso docente, por lo que se» facilitará» su acceso, (del historial completo y original, si así lo expresan) a todo el personal sanitario que lo requiera, quedando sujeto al deber de secreto y a la tan famosa Ley de Protección de Datos. En este caso, los datos personales del paciente, por regla general, se separarán de los datos clínicos, asegurando así el anonimato del paciente.

Mención aparte es el uso del historial con fines judiciales. En este caso se debe entregar copia de la documentación requerida en su totalidad.

Por último, quiero resaltar el acceso que tiene el paciente a los datos de su propio historial clínico. Según la mencionada Ley, tendríamos derecho a una copia de «toda» la documentación,  con excepción de las anotaciones subjetivas realizadas por el facultativo, en las que en ningún caso se podrá acceder, salvo autorización del mismo. El centro hospitalario se reservaría el derecho de elegir el método de acceso (rellenando un formulario, en muchos casos, en donde habría que señalar la finalidad de su lectura), y su presentación (generalmente,una copia de la documentación).

María Romero Navajas

Técnico Superior en Documentación Sanitaria